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Santé

Rupture du ligament croisé antérieur

Le Ligament Croisé Antérieur, son rôle

Le ligament croisé antérieur (LCA) est un des 4 ligaments du genou. Il existe 2 ligaments latéraux (LLI et LLE) et 2 ligaments centraux appelés croisés car ils se croisent en plein milieu du genou. Les ligaments sont des haubans tendus d'un os à l'autre. Ils permettent aux surfaces articulaires de rester bien en contact lors des mouvements et assurent ainsi la stabilité de l'articulation. Les ligaments croisés et en surtout le ligament croisé antérieur assure la plus grande part de la stabilité du genou. En cas d'atteinte des ligaments latéraux, on parlera d'entorse bénigne mais en cas d'atteinte du ligament croisé antérieur on parlera d'entorse grave car, alors, la stabilité du genou est compromise.

Conséquence de la rupture du ligament croisé antérieur

La rupture du ligament croisé antérieur entraîne donc une diminution de la stabilité du genou. Heureusement, le ligament croisé antérieur n'est pas indispensable dans la vie quotidienne sédentaire. Il intervient dans les activités où les membres inférieurs sont mis à contribution de façon importante en particulier dans des gestes de torsion du genou telles que les sports de ballon ou de combat.

Comment se fait-on une entorse du ligament croisé antérieur ?

Plusieurs mécanismes peuvent entraîner une rupture du ligament croisé antérieur. Le plus souvent, il s'agit d'une torsion du genou lors d'une réception d'un saut ou lors d'un changement de direction en courant, le pied restant bloqué au sol. L'accident de ski lors d'un virage ou d'une chute sans déchausser est également classique. D'autres mécanismes existent en particulier l'hyperextension du genou lors d'un shoot dans le vide par exemple.

Quels sont les signes faisant suspecter une rupture du ligament croisé antérieur ?

La triade classique de rupture du ligament croisé antérieur est " craquement - déboîtement – gonflement immédiat ". Le sportif ressent un craquement ou une sensation de déchirure dans le genou. Le déboîtement est ressenti soit comme une sensation que le genou par sur le côté puis revient en place soit que le genou a tourné (torsion). Peu après le traumatisme, le genou se met à gonfler de façon importante. La marche est alors difficile voir impossible.

Malheureusement, dans un certain nombre de cas, ces signes n'existent pas, le genou par exemple ne gonflant pas. La douleur n'est pas non plus un bon signe car dans certaines ruptures, elle est minime voire absente. C'est la raison pour laquelle une consultation spécialisée est nécessaire en cas d'entorse du genou.

Diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur

Le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur est un diagnostic clinique. En effet, le ligament croisé antérieur peut être comparé à une corde qui tient le genou. Si la corde est intacte, le genou est stable, si elle est rompue, le genou est dit laxe (il bouge anormalement lorsqu'on l'examine). Grâce à des tests spécifiques (tests de Lachman et du ressaut), qui consiste schématiquement à tirer sur la corde, le médecin spécialiste est capable le plus souvent de dire si la corde tient ou non et donc de savoir s'il existe une rupture ou non.

Très souvent, le diagnostic est porté sur les images en résonance magnétique nucléaire (IRM) mais ces images ne sont qu'une photographie du ligament croisé antérieur. L'IRM peut seulement dire si le ligament croisé antérieur a présenté une lésion ou non mais ne peut pas nous dire si la corde est solide ou non (de même qu'il serait imprudent de prendre une photographie d'une corde pour savoir si elle est solide !).

Dans de rares cas, le diagnostic est difficile, l'IRM a alors sa place pour nous aider au diagnostic. L'arthroscopie, quant à elle est exceptionnelle pour le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur et ne doit jamais être faite systématiquement car elle entraîne, comme le plâtre, une agression supplémentaire sur le genou.

Pourquoi traiter ?

La rupture du ligament croisé antérieur entraîne une diminution de la stabilité du genou et a comme conséquence le risque de déboîtements à répétition du genou. Ces déboîtements entraînent des lésions des cartilages et des ménisque aboutissant à moyen terme à une arthrose.

L'objectif du traitement est d'assurer une stabilité du genou dans la vie quotidienne, professionnelle et sportive.

Comment traiter ?

Deux traitements de la rupture du ligament croisé antérieur existent: le traitement fonctionnel et le traitement chirurgical.

1. Le traitement fonctionnel :

Le traitement fonctionnel consiste à suppléer l'absence de ligament croisé antérieur par une rééducation musculaire et proprioceptive qui permettra au genou de rester stable. En effet, le ligament croisé antérieur est un des éléments de stabilité du genou, mais d'autres structures y concourent et en particulier les muscles.

La rééducation va donc avoir à développer d'une part la force musculaire des muscles du genou (quadriceps en avant et ischio-jambier arrière) et d'autre part, le fonctionnement global du genou en situation (debout, saut, course) pour améliorer l'équilibre et la stabilité du genou.

  • Avantages :
  • Évite l'intervention chirurgicale.
    Pas de complications.
    En cas d'échec, possibilités de chirurgie secondaire.
  • Inconvénients :
  • Pas de réparation du LCA.
    Ne permet pas la reprise de tous les sports.
    Entretien musculaire à effectuer.

2. Le traitement chirurgical :

Le traitement chirurgical consiste à reconstruire le ligament croisé antérieur grâce à un tendon de voisinage. Le tendon le plus employé actuellement (" gold standard ") est le tendon rotulien. Une autre technique utilise les tendons de la patte d'oie (1/2 tendineux et droit interne).

  • Avantages :
  • Réparation du LCA.
    Permet la reprise de tous les sports.
    Traitement définitif.
  • Inconvénients :
  • Geste chirurgical avec risques opératoires.
    Complications possibles.
    En cas d'échec, chirurgie complexe.

Qui opérer ?

Heureusement, le ligament croisé antérieur ne fait pas partie des organes vitaux de l'être humain. La grande majorité des personnes peuvent vivre normalement sans ligament croisé antérieur. Pour ces personnes, le traitement fonctionnel est suffisant.

Un certain nombre de patient ont besoin d'une stabilité parfaite dans leur vie soit du fait d'activités sportives ou professionnelles exigeantes. C'est à cette catégorie que s'adresse le traitement chirurgical. Le traitement chirurgical est aussi indiqué lorsqu'il existe des lésions importantes associées à la rupture du ligament croisé antérieur entraînant une instabilité dans la vie quotidienne.

Comment choisir?

Le choix s'effectue pour chaque patient en fonction de plusieurs critères :

L'âge du patient : on sait que plus on avance en âge et moins le genou est instable. Le traitement chirurgical est donc plutôt proposé aux personnes jeunes mais il ne s'agit pas d'un critère obligatoire.

Les lésions existantes : outre la rupture du ligament croisé antérieur, la présence d'atteintes ligamentaires périphériques, d'une lésion méniscale ou cartilagineuse entraînant une laxité majeure du genou peut orienter vers le traitement chirurgical.

L'activité du patient :

  • La sédentarité est, à priori, une indication de traitement fonctionnel.
  • Un travail physique avec port de lourdes charges, travail sur échafaudage incitera à un traitement chirurgical.
  • Un sportif pratiquant une activité où existent des sauts, des réceptions, à fortiori, avec des contacts avec l'adversaire (football, basket, hand, judo…) sera orienté vers un traitement chirurgical.

Le choix du traitement se fera en se posant la question suivante : le genou du patient est-il ou sera t-il stable durant ses activités quotidiennes, professionnelles et sportives avec le seul traitement fonctionnel ?

  • Si la réponse est à priori, oui, le traitement fonctionnel est indiqué.
  • Si la réponse est à priori non, le traitement chirurgical est indiqué.

Il n'est, bien sûr, pas toujours facile de répondre d'emblée à cette question. Dans ce cas, un traitement fonctionnel est mis en place et secondairement le traitement chirurgical peut être proposé soit parce que le genou reste ou devient instable ou parce que le patient veut faire une nouvelle activité plus dangereuse. Il faut enfin savoir qu'il n'y a aucune urgence à opérer et que l'intervention peut très bien s'effectuer dans l'année ou l'année et demi après le traumatisme.

À titre d'exemple, voici 3 situations :

  • Sujet de 20 ans présentant une rupture isolée du ligament croisé antérieur, footballeur de compétition, jouant en DRH, étudiant. Il veut pouvoir reprendre son sport favori. Le traitement chirurgical est prévu d'emblée.
  • Sujet de 45 ans, informaticien, qui pratique la course à pied en loisir, 2 fois par semaine. Le risque d'instabilité du genou est minime et le traitement proposé doit être le traitement fonctionnel.
  • Sujet de 30 ans, footballeur de niveau régional en fin de carrière qui ne souhaite pas pour des raisons professionnelles reprendre le foot mais faire de la course à pied voir un peu de tennis. Traitement fonctionnel dans un premier temps.

Quand opérer?

Contrairement à ce qui se pratiquait il y a une quinzaine d'année, il n'y a pas d'urgence à traiter la rupture du ligament croisé antérieur. En effet, opérer en urgence, sur un genou douloureux et inflammatoire expose à un certain nombre de complications (algodystrophie, raideur) qui, finalement, retarde la récupération.

Pour cette raison, nous préférons mettre en place un traitement fonctionnel au départ et pratiquer l'intervention chirurgicale, si elle est décidée, à distance de l'entorse lorsque le genou est indolore, sec et mobile. Ceci demande au minimum 1,5 mois après un traumatisme.

De plus, ce laps de temps permet au patient de bien comprendre les avantages et les inconvénients de chaque traitement et de pouvoir choisir en connaissance de cause le traitement qui lui est le plus adapté.

Protocole de suivi après reconstruction du LCA

Ces exercices seront effectués au départ avec le kinésithérapeute. Ils doivent être réalisés quotidiennement et sans forcer. Faites des mouvements lents et progressifs. Les exercices prescrits ne doivent jamais être douloureux ni provoquer de gonflement du genou.

  • Mobilisation de cheville
  • Afin d'éviter les complications circulatoires, des mobilisations rapides et alternées de la cheville sont réalisées par 10 toutes les heures.Image © Nantes MPR
  • Verrouillage du genou
  • Assis, jambe allongée en légère flexion, un coussin sous le genou, écrasez le coussin en poussant le genou vers le bas. Tenez 6 secondes , relâchez 6 secondes . Faites 5 mouvements toutes les heures. Ne jamais forcer en hyperextensionImage © Nantes MPR
  • Posture d'extension
  • Allongé sur le dos, mettre le talon sur un coussin dur et rester et laisser se tendre le genou en se détendant au maximum pendant 5 mn. Faire l'exercice toutes les heures tant que persiste un défaut d'extension. Cet exercice est fait sur avis médical. Ne jamais forcer en hyperextensionImage © Nantes MPR
  • Flexion du Genou
  • Assis semi-allongé, le talon sur une surface glissante, effectuez des flexions/extensions douces et lentes en gardant la position fléchie quelques secondes à chaque fois. Pour améliorer l'efficacité, à partir de la position fléchie, faites des petites flexions de cheville pour gagner encore en flexion.
    Faites 5 mouvements toutes les heures.Image © Nantes MPR
  • Flexion du Genou
  • Assis au bord d'un lit ou d'une table, laisser tomber la jambe très doucement puis remonter à la position initiale.
    Faites 5 répétitions toutes les heures.Image © Nantes MPR
  • Renforcement global du membre inférieur
  • Debout, faites des battements de jambe tendue, en avant, en arrière et sur les côtés.

    Faites 10 battements dans chaque direction et 5 séries dans la journée.Image © Nantes MPR

» Voir aussi : L'entorse du genou

source (textes & images) : ©Nantes MPR